Joka vuosi arviolta 78 miljoonaa ihmistä kautta maailman saa seksiteitse leviävän tippuritartunnan. Tippuri on Neisseria gonorrhoeae -bakteerin aiheuttama tulehdus, joka voi vaikuttaa virtsaputkessa, kohdunkaulassa, peräsuolessa, nielussa tai silmän sidekalvossa. Bakteeri tarttuu suojaamattomassa emätin- suu-, tai anaaliseksissä. Tippuri on Suomessa verrattain harvinainen sukupuolitauti, mutta sen määrä on yleistymässä: vuonna 2016 todettiin 416 tippuritartuntaa, mikä on 135 tapausta enemmän kuin vuonna 2015. Tautia esiintyy tasapuolisesti sekä miehillä että naisilla.

Tippuriin liittyy kuitenkin suuri ongelma. Osa tautia aiheuttavan bakteerin muodoista on jo kehittänyt vastustuskyvyn kaikille tunnetuille antibiooteille ja nyt pelätään, että tämä "supertippuri" leviää myös Suomeen. Jo nyt tippuria joudutaan yleensä hoitamaan eri antibioottien yhdistelmähoidolla, sillä yksi antibiootti ei välttämättä riitä bakteerin tuhoamiseen.

Gonokokki-bakteerien antibioottiresistenssi kasvaa nopeasti

WHO:n tutkimusryhmä (WHO Global Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme) analysoi tartuntatautitilastoja ja muita lääketieteellisiä tilastoja 77 eri maasta, ja tutkimuksen mukaan tippurin vastustuskyky on lisääntynyt kaikkia tavallisesti tippurin hoitoon käytettäviä lääkkeitä vastaan. Tämä kattaa sekä ensimmäisenä vaihtoehtona annetun antibiootin, että toissijaisen antibiootin, jota käytetään vain tapauksissa, joissa ensimmäinen antibioottikuuri ei onnistu nujertamaan bakteeria.

WHO:n asiantuntija Teodora Wi kommentoi tutkimuksen yhteydessä, että tippuritulehduksen aiheuttama bakteeri on erityisen mukautumiskykyinen, ja joka kerta kun tautia vastaan käytetään uutta antibioottia, kehittää bakeeri itsestään resistentin niille. Tippuri alkaa olla resistentti lähes kaikille vanhimmille ja edullisimmille antibiooteille – joissain maissa ei pystytä enää hoitamaan tippuri-infektiota millään olemassa olevalla antibiootilla.

Huolestuttavaa on myös se, ettei tippurin hoitoon ole tällä hetkellä kehitteillä moniakaan uusia valmisteita. Tämä voi tarkoittaa tulevaisuudessa sitä, että tippurin vastustuskyky ehtii kasvamaan nopeammin kuin uusia hoitoja saadaan kehitettyä, eivätkä lääkärit pysty enää hoitamaan tulehdusta.

Vuonna 2011 raportoitiin uudesta supertippuribakteerista (H041), joka todettiin japanilaisella naisella. H041-kanta on vastustuskykyinen monille eri antibiooteille, mukaanlukien niille, joita tippurin hoidossa yleisimmin käytetään. Bakteeria tutkineen ruotsalaisen lääkäritiimin mukaan kanta oli 4-8 kertaa vastustuskykyisempi yleisesti käytetylle keftriaksonille muihin tippurikantoihin verrattuna.

Tippurin hoitoon käytettäviä antibiootteja uhkaa antibioottiresistenssi

Mitä antibiootteja tippurin hoidossa käytetään?

Tippurin hoito on muuttunut sitä mukaa, kun bakteeri on kehittänyt resistenssin antibiootteja vastaan. 1980-luvulla tulehdusta hoidettiin pensilliinillä ja tetrasykliinillä, 1990-luvulla yleisessä käytössä olivat fluorokinolonit, mutta tippuri kehitti näille nopeasti vastustuskyvyn. Sittemmin tippurin hoitoon on käytetty monia erilaisia antibiootteja, mutta WHO:n tilastojen mukaan tippurin resistenssi yleisesti käytetylle siprofloksasiinille ja atsitromysiinille on laaja: siprofloksasiinin kohdalla resistenssiä ilmeni 97 prosentissa tutkimukseen osallistuneista maista ja atsitromysiinin kohdalla sama luku oli 81 prosenttia.

Tippuria hoidetaan nykyisin suurimmassa osassa maista laajan kirjon kefalosporiineilla (esim. keftriaksoni), ja ne ovat usein ainoa tippuriin tehoava lääke. Keftriaksoni pistetään suoraan lihakseen (500 mg), hoidossa voidaan käyttää myös siprofloksasiinia (500 mg) mikäli viljelty bakteerikanta osoittaa sille herkkyyttä. Tippuria hoidetaan myös yhdistelmähoidoilla, joissa käytetään sekä lihakseen pistettävää antibioottia että suun kautta nautittavaa antibioottikuuria. Tippurikannat ovat osoittaneet resistenssiä myös kefriaksonia vastaan: WHO:n mukaan 66 prosenttia tutkimukseen osallistuneista maista raportoi vastustuskyvystä lääkettä kohtaan.

Kehittelyssä on tällä hetkellä vain kolme uutta lääkettä tippuriin: solitromysiini, tsoliflodasiini ja gepotidasiini. Ikävä kyllä uusien antibioottien kehittäminen ei vetoa lääkeyhtiöihin, sillä lääkkeiden kehittely vaatii resursseja ja niiden käyttöaika jää lyhyeksi resistenssin kehittymisen takia.

Miten tippurin hoidossa käytettävät antibiootit toimivat?

Antibiootteja käytetään bakteeritulehdusten, kuten tippurin, hoitoon. Osaa antibiooteista käytetään vain tietynlaisten tulehdusten hoitoon, sillä ne toimivat vain tietynlaisia bakteereja vastaan, muut antibiootit puolestaan tappavat monia erilaisia bakteereja ja niitä voidaan käyttää erilaisten tulehdusten hoitoon.

Antibiootit toimivat kahdella eri tavalla: joko antibiootti ehkäisee bakteerin lisääntymisen elimistössä, jolloin tulehduksen eteneminen pysähtyy ja kehon oma puolustusjärjestelmä pystyy tappamaan bakteerit, tai antibiootti estää bakteereja muodostamasta niille elintärkeitä rakenteita, jolloin bakteerit tuhoutuvat.

Antibiootit ovat suhteellisen uusi lääkemuoto: pensilliini oli antibiooteista ensimmäinen, ja sen löysi 1920-luvun lopulla englantilainen bakteriologian professori Alexander Fleming. Antibioottien laajamittainen käyttö aloitettiin vasta 1940-luvulla, ja niillä oli huomattava vaikutus ihmisen yleisterveyteen sekä eliniänodotteeseen: keskimääräinen eliniänodote nousi vuosien 1945 ja 1972 välillä kahdeksalla vuodella – tämä johtui pitkälti antibioottien yleistyneestä käytöstä.

Antibiootit ovat yksi yleisimmistä lääkeryhmistä nykymaailmassa ja ne mahdollistavat esimerkiksi turvallisen leikkaushoidon, sillä tulehdusriski voidaan antibioottien avulla pitää matalana. Mikäli antibioottien teho lakkaa, voivat rutiinileikkaukset, kuten umpilisäkkeen poisto muuttua vaarallisiksi.

Tippuri on jo vastustuskykyinen joillekin antibiooteille

Miten tippurin antibioottiresistenssi kehittyy?

Antibioottiresistenssi on maailmanlaajuinen uhka, joka ei koske pelkästään tippuritartuntoja. Antibioottien liika- ja väärinkäyttö on johtanut siihen, että monet bakteerit ovat menettäneet herkkyytensä tavallisia antibiootteja kohtaan.

Bakteerit ovat mukautuvaisia ja vuosien saatossa ne pystyvät kehittämään vastustuskyvyn antibiootteja vastaan: tämä tekee bakteerista immuunin antibiootin vaikutuksille, jolloin bakteeri jatkaa leviämistään ja kasvuaan antibiootista huolimatta. Kukaan ei pysty kokonaan välttymään vastustuskykyisiltä bakteereilta, sillä bakteereja ja muita mikrobeja elää kaikkialla ympäristössä sekä ihmisen elimistössä. Antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereja ja niiden aiheuttamia tulehduksia on vaikea hoitaa, ja ne vaativat usein vahvojen lääkkeiden yhteiskäyttöä.

Euroopan tautikeskuksen vuonna 2012 julkaiseman raportin mukaan yli 25,000 ihmistä kuolee EU:n alueella vastustuskykyisten bakteerien aiheuttamiin tulehduksiin. Hiljattaisten tilastojen mukaan muutamien viime vuosien aikana etenkin tavallisen kolibakteerin ja Klebsiella pneumoniae-bakteerin herkkyys antibiooteille on romahtanut: näitä bakteereja esiintyy lähes jokaisen ihmisen suolistossa ja ne ovat pääsyy moniin yleisiin tulehduksiin. Viimeisenä hoitokeinona käytettävien karbapaneemi-antibioottien kulutus on lisääntynyt huomattavasti vuodesta 2007 lähtien.

Mistä resistenssi johtuu?

Resistenssin syy on aina antibioottien käyttö: mitä enemmän bakteerit altistuvat antibiooteille, sitä suurempi riski on niiden mukautuminen ja resistenssin kehittyminen.

Resistenssi muodostuu monen eri tekijän vaikutuksesta, näihin kuuluvat:

Virhe antibiootin käytössä. Riski resistenssille kasvaa, kun antibiootteja käytetään vääränlaisesti: jos esimerkiksi määrätyn antibiootikuurin lopettaa ennenaikaisesti oireiden kadottua, kasvaa riski resistenssille. Tämän lisäksi bakteerin oireettomuus voi johtaa siihen, että tulehdus jää hoitamatta ja bakteerin kantaja pääsee levittämään vahvaksi kehittynyttä bakteeria muille ihmisille.

Antibioottien liikakulutus. Mikäli antibiootteja otetaan liikaa, bakteeri mukautuu nopeasti niin, että vain vahvimmat bakteerisolut jatkavat kasvamista ja leviämistä. Näin bakteerista tulee huomattavasti vahvempi ajan myötä. Monessa maassa kautta maailman antibiootteja on vapaasti saatavilla, eikä niiden käyttöön välttämättä tarvita lääkärin reseptiä. Antibioottien valvomaton käyttö johtaa lisäksi siihen, ettei potilas välttämättä tiedä mitä antibioottia käyttää tai kuinka paljon lääkettä tulee ottaa. Liian alhainen annos ei tapa kaikkia bakteereja ja riski resistenssille kasvaa.

Bakteerin mukautuvaisuus. Neisseria gonorrhoeae on erityisen mukautuvainen ja muuntuvainen bakteeri, joka voi muuttaa bakteerisolun pintaa nopeasti. Kun bakteerisolun pinta muuttuu, eivät antibiootit pääse tunkeutumaan soluun ja tappamaan sitä. Lisäksi neisseria-bakteeri pystyy välittämään plasmidia yhdestä bakteerisolusta toiseen; plasmidi on solun sisällä esiintyvä DNA-molekyyli, ja se mahdollistaa resistenssin jakamisen ja levittämisen bakteerisolujen kesken. Näin yksi bakteerikanta pystyy muodostamaan resistenssin suhteellisen nopeasti.

Bakteerin pumppumekanismi. Etenkin gramnegatiivisilla bakteereilla tavataan solukalvoissa pumppuja, jotka läpäisevät sekä bakteerisolun sisäisen että ulkoisen kalvon. Näillä pumpuilla on kyky säädellä sitä, mitä aineksia solun sisälle pääsee, ja ne voivat pumpata ulos esimerkiksi väriaineita, suoloja ja lääkeaineita, kuten antibiootteja – näin lääkeaineen teho heikkenee.

Bakteerin kyky tuhota antibiootteja. Osa bakteereista pystyy tuottamaan beetalaktaameja, entsyymejä, jotka pilkkovat beetalaktaamirenkaan, joka on joidenkin antibioottien rakenneosa (esim. penisilliini ja kefalosporiinit). Näin antibiootti tuhoutuu, eikä siitä ole vastusta bakteerille.

Muutokset bakteerin pintarakenteessa. Neisserien-bakteerilla on kyky muuntaa pintarakennettaan nopeasti ja helposti; tämä ominaisuus mahdollistaa sen, ettei ihmisen puolustusjärjestelmä tunnista bakteeria ja tuota sen nujertamiseen kaivattavia vasta-aineita - tästä syystä tippuria vastaan ei ole olemassa rokotetta. Pintarakenteen muutokset voivat ehkäistä myös antibiootin pääsyn solun sisälle: bakteerisolu voi esimerkiksi kutistaa solukalvonsa huokosia, jolloin tietyt antibioottimolekyylit ovat liian suuria, eivätkä ne pysty tunkeutumaan bakteerin sisälle.

Tippurin antibioottiresistenssin tyyppejä

Antibioottiresistenssi voidaan jakaa ensisijaiseen ja toissijaiseen kategoriaan. Ensisijainen resistenssi tunnetaan myös luontaisena resistenssinä, joka bakteerilla on synnynnäisesti. Esimerkiksi kefalosporiinit eivät yleensä toimi listeriaa tai enterokokkia vastaan, sillä näillä bakteereilla on luontainen resistenssi näitä lääkeaineita kohtaan.

Toissijainen resistenssi tunnetaan lääkeresistenssinä, joka syntyy spontaanin mutaation tai resistenssigeenien jakamisen johdosta.

Mitä riskejä antibioottiresistenssiin liittyy?

Suuri pelko antibioottiresistenssin kohdalla on superbakteerien kehittyminen. Superbakteerit ovat immuuneja kaikille saatavilla oleville antibiooteille, ja ne ovat erityisen vaarallisia ihmisille, joiden immuniteetti on heikko: lapset, vanhukset, kroonisesti sairaat sekä kemoterapiaa saavat potilaat voivat olla hengenvaarassa saadessaan superbakteeritartunnan.

Mitä tapahtuu, jos tippuria ei voida hoitaa?

Mikäli tippuria ei ole mahdollista hoitaa edes yhdistelmälääkityksellä, kuten tippurin hoitopakkauksella, kasvaa riski tippurin aiheuttamien komplikaatioiden muodostumiselle. Näihin kuuluvat mm. krooninen lantiokipu ja hedelmättömyys sekä miehillä että naisilla, lisäksi tippuritartunta voi kasvataa HI-viruksen tartuntakykyä suojaamattoman seksin aikana. Mikäli tippuritartunta on silmässä, voi vakava tulehdus johtaa näön menetykseen.

Tippuri on erityisen vaarallinen raskaana oleville naisille, sillä hoitamaton tartunta voi lisätä riskiä ennenaikaiseen synnytykseen, kondunulkoiseen raskauteen ja keskenmenoon. Lisäksi tippuri voi siirtyä alatiesynnytyksen aikana äidiltä lapselle: tippuritartunta ilmenee lapsella yleensä silmätulehduksena.

Pitkälle edennyt tippuri voi levitä alkuperäisestä tartuntapaikasta muualle elimistöön verenkierron välityksellä ja se voi vaikuttaa niveliin, ihoon, verenkiertoon ja sydämeen. Sukupuolielimistä muualle levinnyt tulehdus voi aiheuttaa seuraavia vakavia komplikaatioita: kuume, ihotulehdus, sepsis eli verenmyrkytys, niveltulehdus, sydämen kammioiden ja läppien tulehdus ja aivokalvontulehds.

Miten gonokokin antibioottiresistenssin kehittyminen voidaan estää?

WHO ja DNDi (Drugs for Neglected Disease) julkaisivat vuonna 2016 aloitteen, joka tähtää antibioottiresistenssin tutkimukseen ja mahdollisten ratkaisujen kehittämiseen, aloitteen nimi on Global Antibiotic Research and Development Partnership eli GARDP. GARDP on tutkimustyöhön keskittyvä organisaatio, joka kehittää ympäri maailmaa projekteja, jotka tähtäävät sekä lyhyt- että pitkäkestoisten hoitovaihtoehtojen kehittämiseen sukupuolitauteja ja muita yleisiä tartuntatauteja vastaan - yksi aloitteen kulmakivistä on uusien hoitojen kehittäminen tippuria vasataan.

GARDP:in mukaan tippurin hoidossa on tärkeää keskittyä uusien hoitojen kehittämisen ja resistenssin torjumisen lisäksi tippurin ehkäisyyn, infektioiden seurantaan ja varhaiseen diagnoosiin. Työryhmän aikeena on tuoda markkinoille yksi uusi hoito tippuriin vuoteen 2023 mennessä.

Antibioottiresistenssin torjumisessa on tärkeää keskittyä globaaliin yhteystyöhön, sillä muutoin resistentit bakteerikannat voivat levitä maasta toiseen, jos vain muutamassa maassa on onnistuttu ehkäisemään herkkyyden menettäneet kannat. Tämän lisäksi täytyy ottaa huomioon eläinlääketieteen vaikutus ihmisiin, sillä nykyisin monille karjaeläimille syötetään varokeinona antibiootteja tulehdusten ehkäisyyn ja tämä voi johtaa superbakteerien kehittymiseen. Antibioottiresistenssiä voidaan torjua seuraavilla varokeinoilla:

Antibioottien tarkka valikointi

On tärkeää, että tulehduksen hoitoon valitaan oikea antibiootti ja että bakteeri on kyseiselle antibiootille herkkä. Testaamalla bakteerikanta voidaan varmistua siitä, mikä bakteeri on kyseessä ja antaa potilalle täten tehoava hoito, joka tappaa bakteerin, eikä muita hoitokeinoja kaivata. Lääkäreiden ja sairaanhoitajien yleinen, maailmanlaajuinen ohjeistus antibioottien määräämisen suhteen on suotavaa – näin vältetään erot maiden välillä antibioottien käytössä.

Lisäksi on tärkeää, ettei potilaalle määrätä liian pientä annosta, jonka johdosta bakteerit selviävät ja pääsevät vahvistumaan. Toki on tärkeää ottaa huomioon antibioottien usein aiheuttamat sivuvaikutukset etenkin muista terveysvaivoista kärsivillä potilailla, joille pienempi, pidemmällä aikavälillä nautittu annostus voi olla parempi vaihtoehto. Hyvä tasapaino riittävän annoksen ja sivuoireiden ehkäisyn välillä on saavutettava.

Antibioottiannoksen muuntaminen hoidon aikana

Pidempien antibioottikuurien aikana ei ole välttämättä hyödyllistä nauttia samaa määrää antibiootteja jokaisena kuuripäivänä. Seuraamalla ja testaamalla potilasta voidaan antibioottiannosta muuntaa tarpeen mukaan. Ihanteellisessa tilanteessa mikrobiologi voi tehdä testin, jossa nähdään miten bakteeri reagoi antibioottiin, minkä jälkeen hän neuvoo hoitavaa lääkäriä ja potilaan antibioottikuuria voidaan muuntaa. Mikäli bakteeri ei ole reagoinut riittävän vahvasti antibioottiin, voidaan annosta lisätä tai kuuria pidentää: näin varmistetaan, että bakteeri kuolee, eikä se pääse kehittämään vastustuskykyä. Jos elimistö puolestaan tuntuu reagoivan nopeasti antibioottihoitoon ja potilas kärsii vakavista sivuvaikutuksista, voidaan annostusta alentaa.

Potilasvirheiden välttäminen

Monet potilaat keskeyttävät antibioottikuurin liian aikaisin, sillä heidän oireensa ovat kadonneet tai he unohtavat nauttia kuurin loppuun saakka. Oireiden katoaminen ei kuitenkaan tarkoita sitä, että bakteerit on nujerrettu. Kun bakteerien määrä elimistössä kasvaa riittävän korkeaksi, alkaa oireita ilmetä, mutta bakteereja voi vielä oireiden päättymisenkin jälkeen elää elimistössä. Antibiooteille altistumisen jälkeen näillä bakteereilla on hyvä mahdollisuus kehittyä vastustuskykyisiksi, ja kun tulehdus pääsee jälleen leviämään, ei aikaisemmin käytetty lääke välttämättä enää tehoa. Tästä syystä on tärkeää, että potilasta neuvotaan ottamaan antibioottikuuri loppuun saakka.

Nykyinen tippurin hoito suoritetaan kerta-annoksella, joten tässä tapauksessa ei potilasvirheille jää tilaa. Potilaan seuranta hoidon jälkeen on kuitenkin yksi osa-alue nykyisessä sairaanhoidossa, joka usein sivuutetaan: monet potilaat eivät hakeudu hoidon jälkeen testeihin, joissa varmistetaan taudin parantuminen, eivätkä terveysviranomaiset aktiivisesti ota yhteyttä potilaisiin muistuttaen heitä jälkitarkastuksesta.

Lisäksi hygienialla on suuri osa antibioottiresistenssin torjunnassa, tämä pätee niin yksityisissä tiloissa, kuin sairaaloissa. Hyvällä hygienialla ehkäistään bakteerien kertyminen pinnoille sekä bakteerien siirtyminen henkilöltä toiselle. Tippuribakteeri tarttuu limakalvokontaktissa, ja tätä tulee välttää siihen asti, kunnes tartunta on parantunut. Seksin välttäminen tippurihoidon aikana ja jälkitarkastukseen asti on ehdottoman tärkeää taudin leviämisen ehkäisyssä.

Tutkimustyön tukeminen ja rahoittaminen

Antibioottiresistenssin torjuminen vaatii aikaa, rahoitusta ja osaavaa henkilökuntaa, joten valtion laitosten ja yksityisten tahojen tutkimustyölle myönnetyt tuet ovat tärkeitä. On hyvin epätodennäköistä, että tippurista päästään koskaan kokonaan eroon, joten uusien hoitomuotojen kehittäminen on välttämätöntä. Bakteerien tutkiminen, uusien lääkkeiden kehittäminen sekä bakteerien leviämisen ehkäiseminen ovat tärkeä osa erilaisten tulehdusten hoitoa, myös tippurin.

Tippuritartunnan ehkäisy

Lääketieteellisen tutkimustyön ja antibioottiresistenssin torjumisen lisäksi on tärkeää, että tippurin leviäminen seksiteitse vähenee. Kaupungistuminen ja satunnaiset parisuhteet ovat lisänneet tippurin määrää ympäri maailmaa. Ainoa tapa välttää tippuritartunta on käyttää kondomia yhdynnän ja suuseksin aikana, tämän lisäksi on suositeltavaa käydä säännöllisesti sukupuolitautitesteissä ja välttää seksikontaktia mikäli sukupuolitauti on todettu.

Lähteet:

  1. Antibioottiresistenssi–säilyykö lääkkeiden teho? Aikakauskirja Duodecim: duodecimlehti.fi

  2. WHO: Antibioottiresistentti tippuri on todellinen uhka – Uusia lääkkeitä kaivataan. Terve.fi, kaikki terveydestä ja hyvinvoinnista: terve.fi
  3. Tippuri. Lääkärikirja Duodecim: terveyskirjasto.fi
  4. Tippuri. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: thl.fi

Sivu julkaistu 24.11.2017

Antibioottiresistenssin riski tippurin hoidossa